Melanom — Evre ve Tedavi

Bazı melanomlarda BRAF geninde, özellikle V600 bölgesinde değişiklik bulunur. Bu sonuç, uygun evrelerde BRAF ve MEK inhibitörleriyle hedefe yönelik tedavi seçeneğini belirlemeye yardımcı olabilir.

İmmünoterapi, bağışıklık sisteminin kanser hücrelerine karşı yanıtını güçlendirmeyi amaçlar. Bazı hastalarda ameliyat sonrasında, bazılarında ameliyat öncesinde veya ileri evre hastalıkta kullanılabilir.

Ameliyat öncesi uygulanan ilaç tedavisine neoadjuvan tedavi denir. Özellikle makroskopik, ameliyat edilebilir bölgesel lenf düğümü tutulumu olan bazı melanom hastalarında immünoterapiyle başlanması sonuçları iyileştirebilir.

Ameliyat sonrasında tekrarlama riskini azaltmak amacıyla verilen ilaç tedavisidir. Hastalığın evresi, BRAF durumu, önceki tedaviler ve yan etki riski dikkate alınır.

Tamamen rezeke edilmiş yüksek riskli evre III melanomda 1019 hasta adjuvan pembrolizumab veya plaseboya randomize edildi. Yedi yıllık tekrarlamasız sağkalım pembrolizumab %50, plasebo %36 (HR 0,63). Yedi yıllık uzak metastazsız sağkalım %54’e karşı %42 (HR 0,64). Bu sonuçlar genel sağkalım oranları olarak yorumlanmamalıdır; OS analizi daha uzun izlem planındadır.

Rezeke edilmiş evre IIIB–C veya IV melanomda 906 hasta adjuvan nivolumab veya yüksek doz ipilimumab aldı. Beş yıllık tekrarlamasız sağkalım nivolumab %50, ipilimumab %39 (HR 0,72). Beş yıllık uzak metastazsız sağkalım %58’e karşı %51. Beş yıllık genel sağkalım %76’ya karşı %72 olup bu uç noktada anlamlı üstünlük gösterilmedi. Nivolumab kolunda tedaviye bağlı ağır yan etkiler ipilimumabdan belirgin şekilde daha azdı (ilk analizde derece 3–4 ≈%14’e karşı ≈%46).

Tamamen rezeke edilmiş evre IIB/IIC melanomda 976 hasta adjuvan pembrolizumab veya plaseboya randomize edildi. Protokol tanımlı final uzak metastazsız sağkalım analizinde (medyan izlem ≈39 ay) 36 aylık uzak metastazsız sağkalım pembrolizumab %84,4, plasebo %74,7 (HR 0,59); 36 aylık tekrarlamasız sağkalım %76,2’ye karşı %63,4 (HR 0,62) idi. Sonuçlar yüksek riskli nod-negatif evre II’de adjuvan PD-1 konuşmasını destekler; karar kişiye özeldir.

Rezeke edilmiş evre IIB/IIC melanomda 790 hasta (2:1) adjuvan nivolumab veya plaseboya randomize edildi. Birincil Nature Medicine analizinde 12 aylık tekrarlamasız sağkalım nivolumab %89,0, plasebo %79,4 (HR 0,42). Dört yıllık güncellemede tekrarlamasız sağkalım %66,1’e karşı %55,3 (HR 0,64); uzak metastazsız sağkalım %74,5’e karşı %68,8 idi. Genel sağkalım verisi bu güncellemede henüz olgun değildir.

Ameliyat edilebilir evre III–IV melanomlu 313 hastada pembrolizumabın ameliyat öncesi ve sonrası uygulanması, yalnızca ameliyat sonrası uygulanmasıyla karşılaştırıldı. İki yıllık olaysız sağkalım ameliyat öncesi + sonrası kolunda %72, yalnız ameliyat sonrası kolunda %49 idi. Bu sonuçlar uygun hastalarda ameliyat öncesi immünoterapi stratejisinin önemini gösterdi; genel sağkalım oranları olarak yorumlanmamalıdır.

Makroskopik, rezektabl evre III melanomlu 423 hastada neoadjuvan ipilimumab + nivolumab ve yanıt odaklı ameliyat sonrası tedavi; önce cerrahi, ardından nivolumab yaklaşımıyla karşılaştırıldı. On iki aylık olaysız sağkalım neoadjuvan kombinasyon kolunda %83,7, önce cerrahi kolunda %57,2 idi. Ameliyat öncesi kombinasyon daha iyi olaysız sağkalım sağladı; tedaviye bağlı derece 3 ve üzeri yan etkiler neoadjuvan kolda daha fazlaydı (%29,7’ye karşı %14,7).